诊断学实习指导（临床诊断部分）

诊断学实习指导

（供五年制临床医学专业用）

一、一般检查及头颈部检查

目的要求：通过观看（一般检查）及（头、颈部检查）录相片，使学生掌握（一般检查）及 （头颈部检查）的内容、顺序和操作手法。

实习时间：2实时

实习方法：

1、观看录相片（一般检查）及 （头颈部检查）

2、每两个学生分成一组、互换进行检查实习。

实习内容：

（一）一般检查：观察发育、营养、面容、意识等

一般状态：测体温、脉搏、呼吸、血压。

（二）头颈部：

 1、头部视诊：颅的外形、头部运动。

2、头部触诊：有无疤痕，包块等。

3、检查眼睑：睑结膜、球结膜、巩膜、泪囊。

4、检查眼球运动（六个方向）。

5、检查双眼视力。

6、检查瞳孔大小、对光反射。

7、检查调节反射及辐辏反射。

8、面神经运动功能（皱额、闭目）

9、耳的外形、乳突、听力。

10、鼻外形、前庭、鼻中隔、副鼻赛。

11、口唇、牙龈、牙齿、咽、扁桃体。

12、舌下、三叉神经检查。

13、颈部外形、皮肤、颈动脉搏动、颈静脉充盈。

14、甲状腺的视、触、听诊。

二、胸部检查I（胸壁、胸廓和乳房）

目的：掌握胸壁、胸廓和乳房的检查手法。

实习时间：2学时

实习方法：

1、观看录相片（胸廓）的检查、（肺和胸膜）检查

2、分组互相检查。

实习内容：

1、胸壁：静脉、有无压痛。

2、胸廓外形。

3、乳房视诊、触诊手法。

三、胸部检查II（肺部视、触、叩）

目的要求：掌握肺部的视诊、触诊、叩诊方法。

实习时间：2学时

实习方法：

1、观看录像片（肺的检查）

2、每2-3个同学一组，互换进行检查实习。

实习内容：

1、肺部的视诊

（1）呼吸运动

（2）呼吸的节律、频率

2、肺部的触诊

（1）呼吸运动

（2）触觉语颤

（3）胸膜摩擦感

3、肺部的叩诊

（1）正常叩诊音及变异

（2）肺上界、肺下界、肺前界的叩诊方法。

四、胸部检查III（肺部听诊）

目的要求：掌握肺部的正常呼吸音、听诊要领

实习时间：2学时

实习方法：

1、观看录相片（肺部检查）

2、每2-3人一组互换进行检查以及使用心肺听诊模型教学系统单独练习

实习内容：

1、听诊顺序双肺尖、前胸、侧胸。

2、支气管呼吸音的听诊部位、特点。

3、肺泡呼吸音的听诊部位、特点。

4、支气管肺泡呼吸音的听诊部位、特点。

五、心脏检查I（心脏视及触诊）

目的要求：掌握心脏的视诊及触诊方法

实习时间：2学时

实习方法：

1、观看录相（心脏检查）

2、每2-3个同学一组互换进行检查。

实习内容：

1、视诊：

（1）心前区隆起

（2）心尖搏动

（3）心前区其他部位的搏动

2、触诊：

（1）心尖搏动

（2）震颤

（3）心包摩擦感

六、心脏检查II（心脏叩诊）

目的要求：掌握心脏的叩诊方法

实习时间：2学时

实习方法：

1、观看录相片（心脏检查）

2、每2-3个同学一组互换进行检查

实习内容：左、右心界叩诊

左界：从心尖搏动的肋间、心尖搏动点外2-3cm开始向内叩，由外向内，直至第二肋间。

右界：从肺肝界的上一肋间开始叩诊，由外向内，直至第二肋间隙。

七、心脏检查III（心脏听诊）

目的要求：掌握心脏听诊的内容，瓣膜听诊区。重点学会区分第1、2心音。

实习时间：2学时

实习方法：

1、观看录相（心脏听诊）录相片

2、每2-3个同学一组互换进行心脏听诊以及使用心肺听诊模型教学系统单独练习。

实习内容：

1、心脏的瓣膜听诊区

二尖瓣听诊区：心尖区

三尖瓣听诊区：剑突下偏左

主动脉瓣折诊区：两个

主动脉瓣1区：胸骨右缘第2肋间隙

主动脉瓣2区：胸骨左缘3、4间隙

肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2肋间隙

2、区分第1、第2心音

八、心脏检查IV（心肺听诊模型）

目的要求：通过心脏听诊模拟器听诊，掌握心脏的异常听诊音。

实习时间：2学时

实习方法：使用心肺听诊模型教学系统单独练习

实习内容：

1、异常心音

2、额外心音

3、心脏杂音

九、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

目的要求：重点掌握气管、肺胸膜疾患的问诊、症状特点及呼吸系统的理学检查方法，并了解其临床意义。

实习时间：2学时

实习方法：

1、选择一名典型慢性支气管炎病人，进行问诊示教，使学生掌握呼吸系统疾病史及症状特点，以及问诊之注意事项。

2、选择支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺气肿、肺心病、陈旧性胸膜炎等病例进行视触叩听典型体征示教，指导学生检查，认症，并观察痰液之性状。

3、选择典型渗出性胸膜炎病人，指导学生亲自问诊、查体、认症、分析，以问答方式进行有关问题讨论，使学生了解问诊及理学检查的诊断意义。

实习内容：

（一）问诊：详细问以下内容

1、发病的前驱症状：骤起或缓起，有无恶寒、战栗。

2、咳嗽：

（1）经常性或发作性。

（2）咳嗽的音色：金属调，撕哑，无声或短促。

（3）咳嗽出现的时间；早晨或夜间。

（4）伴随其他现象：①是否伴有大量痰；②咳嗽与体位转换有无关系；③咳嗽是否伴有呕吐。

3、咳痰

（1）痰的性质：粘稠或稀薄。

（2）痰的颜色

（3）痰量多少

（4）气味有无

4、咯血：血量多少，颜色及特征。

5、胸痛：

（1）性质

（2）发生部位

（3）与呼吸、咳嗽及体位之关系。

6、呼吸困难：

（1）性质：吸气性呼吸困难，呼气性和混合性呼吸困难。

（2）程度

（3）经常性与发作性：注意呼吸频率，深度与节律的改变。

7、既往史：有无呼吸系统疾病及与结核、感冒、肺炎等接触史。

8、个人史：

（1）职业性质及工作条件。

（2）习惯与嗜好、是否吸烟和吸烟量的多少。

9、家庭史：有无结核病史。

（二）体格检查：

1、肺部视诊：检查内容如下

（1）一般视诊：①注意病人神志、体位，②呼吸频率、节律、深度、有无鼻翼煽动，③口唇疱疹、紫绀及杵状指趾。

（2）胸部视诊：①脊柱胸廓有无变形；②呼吸运动是否对称，两侧肋间隙，有无异常变窄或变宽、凹陷或饱满，有无吸气三凹征等。

扁平胸：胸廓前后径明显小于横径。颈部及胸部细长，皮下脂肪发育不良，锁骨突出，锁骨上下窝凹陷，腹上角呈锐角，肩胛呈翼状。

桶状胸：呈桶状，前后径及横径扩大，尤以前后径增大为著。颈短肩高，锁骨上下窝展平与突出，腹上角呈钝角。

佝偻病胸（鸡胸）：胸骨特别是下部显著前突，胸廓前后径增大，横径缩小，有时可见到佝偻病串珠及肋膈沟（Harison groove）。

漏斗胸：胸骨下部剑突处呈显著的凹陷。

脊柱畸形：有无侧凸、后凸、前凸及侧后凸。

胸部一侧性变性：有无一侧性或局部凹陷，有无一侧性或局部隆起。

（3）呼吸形式：在患有肺部、胸膜以及胸壁病变时，常变胸式呼吸为腹式呼吸，或使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。观察有无此种情形。

（4）呼吸运动：观察病人呼吸运动的频率及节律有无异常改变。如呼吸频率加速、呼吸变慢，出现陈一施呼吸、酸中毒大呼吸、间停呼吸等。此外对呼吸困难病人还要区分其属吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难。

（5）肺部视诊：注意痰量、色泽、臭味、痰中带血、是否分层。观察浆痰、粘液痰、脓性痰。

2、肺部触诊：应检查下列内容。

（1）呼吸运动：将两手掌平放于胸廓两侧，令病人作深呼吸，以便触如有无患侧呼吸运动减弱。

（2）胸壁触前：检查胸壁皮肤、肌肉、骨骼、神经等有无触痛。

（3）触觉语颤利用检查语颤的方法，比较胸部两侧对称部位有无语颤增强或减弱现象。病理情况下，有肺组织实变时，传音良好，语颤增强，而在胸腔积液或气胸等阻碍声音传导时，语颤减弱。

（4）胸膜摩擦感：见于纤维素性胸膜炎。

（5）皮下气肿的捻发感，如握雪感。

3、肺部即诊 应检查内容有：

（1）肺上界检查肺尖清音带的宽度，正常为5-6cm，又称kroning峡。

（2）肺下界检查双侧锁骨中线、腋中线及肩脾下角线的肺下界位置。正常平静呼吸时分为位6、8、10肋间隙。病理情况下，肺下界低降见于肺气肿、腹腔内脏下垂；肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使隔上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及隔麻痹等。

（3）肺下界移动范围：只检查肩胛下角线上的肺的下界移动范围。正常人为6-8cm。

（4）肺部异常叩诊音在胸部叩诊为清音区内，出现浊音、实音、过清音及鼓音时，溉为异常叩诊音。可根据异常叩诊音的种类，推测肺组织病变的性质。浊音、实音可见于肺组织含气量减少或实变（肺炎、肺不张、肺肿瘤及脓肿，亦可见于胸腔积液及胸膜肥厚）。鼓音见于靠近胸壁之肺空洞直径不小于3-4cm及支气管扩张和气胸。空盒音也称过清音见于肺气肿。

4、肺部听诊应实习下列内容：

（1）病理性呼吸音为正常呼吸的变异，亦称异常呼吸音，它同正常呼吸音的差异，有时不甚明显，有的仅是出现部位的不同，故应尽量争取多在典型病人身上实习几次或者使用心肺听诊模型教学系统单独练习，以求掌握。要求在实习中能识别以下病理性呼吸音。

1）肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进人肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部、单侧或双肺出现。发生的原因有：①胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重症肌无力，膈瘫痪、膈升高和膈痉挛等；③支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等；④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；⑤腹部疾病。如大量腹水，腹部巨大肿瘤等。

2）肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或进人肺内的空气流速加快有关。发生的原因有：①机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等。②缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；③血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱。此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。

呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，导致呼气的阻力增强，或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气肿等，均可引起呼吸音延长。

粗糙性呼吸音：为支气管糙膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺炎症的早期。

3）异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，可由下列因素引起：①肺组织实变。②肺内大空腔。③压迫性肺不张。

4）异常支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机制为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。

（2）罗音罗音为伴随呼吸音出现的一种病理性附加音。

1）干罗音

种类：有哨笛音及鼾音，前者见于小支气管狭窄时，后者见于大气管有浓厚痰液震动时。

特点：吸气呼气均可听到，往往在呼气时明显。且常有变化，咯痰后可消失。

临床意义：如全肺野存在，表明有弥漫性支气管炎及支气管性喘息。如局部经常出现，表明有局限性炎症伴有支气管狭窄，如瘢痕、肿瘤及结核病灶。

2）湿罗音（水泡音）

分类：①按罗音的音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。前者见于周围有肺组织实变的支气管或空洞中，后者见于含有分泌物的支气管周围有较多的正常肺组织时。

②按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分为大、中、小水泡音和捻发音。大小泡音是在大支气管内及空洞内产生，如心力衰竭及肺水肿时；中水泡音常见于中等口径的支气管炎、支气管肺炎等；小水泡音见于炎症侵润及小支气管，如细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。捻发音是一种极细而均匀一致的湿罗音。多在吸气的终末听及，颇似在耳边用手指捻磋一束头发时发出的声音。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。但正常老年人或长期卧床的患者，于肺底亦可听及捻发音，要注意区分其生理性或病理性。

临床意义：全肺野分布，表示病变广泛，见于肺水肿，出现于两肺下野，见于心力衰竭及肺淤血。局限性水泡音发生于局限性病灶，如炎症、肿瘤；靠近肺边缘有大水泡音，常可证明有空洞。

③语音共振（支气管语音）与语颤意义相同。令被检查者发"YI”长音，以听诊器置胸部听取患者语音传导。

增强：见于肺组织实变而支气管通畅，如肺炎、肺脓肿。

减弱：见于支气管阻塞及胸水、气胸、胸膜增厚等。

④胸膜摩擦音

产生原因：当胸膜面由于炎症，纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。见于纤维素性胸膜炎或不完全的炎症粘连。

发生部位：最常见肺脏呼吸移动度最大的部位，即前下侧沿腋中线处，以吸气末吸呼气开始最清楚，深呼吸或加压听诊器胸件时，可使摩擦音增强。

⑤硬币叩击征：是由助手将一硬币平压在被检查者的一侧前胸壁中部，然后用另一硬币叩击之。在被检查者同侧背部的相应部位进行听诊，如听到一种带有金属音调的鼓音时，则为硬币叩击征阳性，见于气胸患者。

听到上述病理性呼吸音时，要联系病人实际所患之疾病，复习各病理性呼吸音形成之机理。

十、血管检查、循环系统常见疾病的主要症状和体征

目的要求：l、重点掌握心血管疾患的问诊、症状特点。

2、熟悉心脏各种病理体征的检查方法及其临床意义。

3、掌握心脏杂音的听诊要点，要求能区别心脏杂音的分级、分期和性质，了解其临床意义。

4、了解血管病理体征的检查方法及其临床意义。

实习时间：2学时

实习方法：

1、实习前选好具有典型病理心血管体征病人，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、甲亢性心脏病、心包积液及心功能不全等病人，并动员病人合作。

2、在医师指导下，学员分组进行实习。在实习过程中要体贴病人，勿使其过劳，如病人体力不支或情绪不佳，不可过分勉强，以免加重病情。

3、根据病人的实际体征，把重点放在心脏杂音听诊上，采用边示范、边讲解的方式，学生轮流进行听诊。应在实习的有限时间内，让学生能实习到更多的心脏血管各种病理体征。

4、实习完毕后，每个学生书写一份符合病历书写格式的实习报告，然后由指导实习医师批改。

实习内容：

（一）问诊详细询问以下内容

1、症状：

（1）呼吸困难：出现时间，诱因和程度。发作与体力活动和体位的关系，阵发性抑或持续性。

（2）心悸：发生的时间及诱因。

（3）心前区疼痛：了解疼痛发生之部位与放射之部位，出现时间及持续时间，疼痛的性质、强度以及引起疼痛的原因及缓解方法。

（4）水肿：出现的部位和时间，尿量多少，昼夜间的改变，有无腹水。

（5）其他：咳嗽、咯痰、咯血等。

2、了解症状发生时间，性质及使用药物洋地黄、利尿剂、血管扩张剂等病史。

3、既往史：是否有过类似的症状，是否患有高血压病、冠心病、风湿病、肾炎、结核病等。

4、个人史：居住条件、动强度、烟酒嗜好、量的多少。

（二）体格检查

1、视诊

（1）一般视诊

1）体位：半卧位或端坐呼吸。

2）呼吸：有无呼吸短促及阵发性呼吸困难。

3）皮肤及粘膜：①发绀；②二尖瓣面容；③黄染，；④皮疹、皮下结节、出血点、红斑。

4）四肢：①水肿：心脏病水肿特点自下肢开始，质较硬，有压痕，皮肤温度低。 ②杵状指：多见于先心病及亚急性细菌性心内膜炎。

5）颈动脉：①颈静脉怒张：提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合症。②颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全颈静脉怒张时才可看见。

6）毛细血管搏动症：观察指甲床及口唇粘膜有无毛细血管搏动，见于主动脉瓣关闭不全、脉压增大时出现。

7）血性泡沫性痰：见于急性肺水肿。

（2）心脏视诊：

1）心前区隆起与凹陷：①见于幼年起病的先天性心脏病及风湿性心脏瓣膜病患者，由于在胸廓骨骼发育成熟前，显著增大的心脏可使心前区隆起。②大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满。③鸡胸和漏斗胸，心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。2）心尖搏动：主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变。

心脏疾病：①左心室增大时，心尖搏动向左下移位，搏动增强，范围扩大呈抬举性。②右心室增大时，由于心脏搏动呈顺钟向转位，将左心室推向左侧，故心尖搏动向左移位，并在胸骨左缘第3、4肋间隙处可见明显的心前区搏动；如为肺心病伴右心室增大，则心脏搏动在剑突下较为明显。③患心肌炎时，心尖搏动较强且弥散。④患心包积液时，心尖搏动较弱或消失。

心外疾病：胸部及腹部疾病可使心尖搏动移位。①如患大量胸腔积液或气胸时，可将心尖搏动推向健侧，如病变在左侧，心尖搏动减弱或消失。患肺不张或胸膜粘连时，可将心尖搏动拉向患侧。③大量腹水或腹腔内巨大肿瘤患者，因膈肌高位，故其心尖搏动向上移位。

心尖搏动强度变化： ①心尖搏动增强：见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。②心尖搏动减弱。见于心肌病变（急性心肌梗塞、心肌病等）：心包积液、左侧胸腔积液或积气。肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。③负性心尖搏动：见于粘连性心包炎，由于心包与周围组织广泛粘连所致；右室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。

3）心前区异常搏动： ①胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人。②胸骨左缘第3一4肋间搏动：见于右室肥大。③剑突下搏动：见于各种原因引起右室肥大，亦可见于腹主动脉瘤。④胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸内上窝搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。

2、心脏触诊：

1）心尖搏动及心前区搏动：证实视诊所见，左室肥大时，心尖搏动有抬举感。

2）震颤：一般都发生在瓣膜口或血流通道狭窄处。震颤可分为三种： ①收缩期震颤：见于肺动脉瓣膜狭窄和主动脉瓣狭窄，室间隔缺损。②舒张期震颤：出现于心尖部为二尖瓣狭窄； ③连续性震颤：常出现在胸骨左缘第2一3肋间附近，为动脉导管末闭。

3）心包摩擦感：检查时，将右侧手掌之小鱼际肌放在心前区胸骨左缘第4肋间隙附近，可触到一种以收缩期为主或两期均有的粗糙的摩擦感。

4）动脉触诊：

①速率：正常成人脉搏为60-100次/min。若超过10O次/min心动过速，若低于60次/min称为心动过缓。各种心力衰竭时速率增加。

②二联律脉：有一定规律的不整脉，每隔一个正常的心脏收缩出现一次早期收缩，因此脉搏出现一个冲动一个脱落。见于心肌有严重的损害或洋地黄中毒时。

③短绌脉：脉律极度不规则，强弱亦不等，有时心脏收缩期排血量过少，不能引起周围血管的搏动，使脉率低于心率，称为短绌脉，见于心房颤动。

④奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失。见于心包积液或缩窄性心包炎时。

⑤水冲脉：脉搏有力迅速上升又迅速下降。见于主动脉瓣关闭不全。用手握病人腕部，即可感到脉搏冲动。

3、心脏叩诊：在掌握心脏相对浊音界叩诊之后，应小心地在心脏病患者身上进行心脏叩诊实习。将检查结果，按规定格式，划图标志之。并测量病人前正中线至左锁骨中线的距离。用指指叩诊法叩出心脏浊音界的改变，可有下列数种。

（1）心脏改变：

1）左心室增大：心左界向左下扩大，心腰部加深近似直角，心浊音界呈靴形。常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心脏。

2）右心室增大：心界向左而不向下扩大、常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。

3）双心室增大：心浊音界向双侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭及心包积液。心包积液时心脏浊音界向两侧扩大，坐位时心浊音界呈三角形（烧瓶形），仰卧位时心底部浊音区增宽，心界随体位改变而变化是心包积液的特征。

4）左心房及肺动脉扩大：可使心腰部饱满甚至膨出，使心脏浊音界外形呈梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故亦称二尖瓣型心脏。

5）心底部浊音界扩大：第1一2肋间处心浊音界向外扩大，见于主动脉扩张及升主动脉瘤。

（2）心外因素：

1）大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。

2）肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。

3）肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。

4）大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使隔升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。

4、心脏听诊：应注意心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等方面的病理变化。

（1）心率：检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数，正常成人心率范围为60-100次/min，大多数为70-80次/min，3岁以下儿童多在100次/min以上，老年人多偏慢。

（2）心律：正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，随呼吸出现的心律不齐为窦性心律不齐，一般无临床意义。

1）过早搏动：指在规则心跳基础上突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇（代偿间歇），听诊时很容易发现这种节律的失常，有时呈二、三联律。

2）房颤：由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点主要是： ①心律绝对不规则； ②S1强弱不等； ③脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。

（3）心音：心音的变化包括心音强弱及性质的变化，心音分裂及附加心音等。

1）心音强度改变

①心尖部第一心音增强见高热、甲亢、二尖瓣狭窄及左室肥厚时，而在心肌炎、心肌梗塞、二尖瓣及主动脉瓣关闭不全时减弱。

②主动脉区第二心音增强见于高血压及主动脉粥样硬化症，减弱见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。

③肺动脉瓣区第二心音增强见于二尖瓣狭窄、左心衰竭及有左至右分流的先天性心脏病、减弱见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。

④第一、二心音同时增强见于贫血病人，而在心功能不全、休克、心包积液及左侧胸腔积液时减弱。

2）心音性质改变：患心肌炎或急性心肌梗塞时，第一心音失去原有特征而与第二心音相似，舒张期缩短，几乎与收缩期相等，称为钟摆律。心率超过120次/min时，称为胎心律。

3）心音分裂：第一心音分裂在心尖部听到，见于右束支传导阻滞。第二心音分裂在肺动脉瓣区易于听到。

①生理分裂：儿童和青年在深吸气末可以听到S2分裂，呼气时又或为单一的S2。

②通常分裂：为肺动脉瓣延迟关闭，见于二尖瓣狭窄、右束支传导阻滞及动脉导管末闲。

③反常分裂：为主动脉瓣延迟关闭，见于主动脉瓣狭窄及左束支传导阻滞。

④固定分裂：指S2分裂几乎不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。

4）附加心音：指在原有心音之外额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期，构成三音心律。临床上常见的三音心律有收缩早期喀喇音、收缩中晚期喀喇音、二尖瓣开放拍击音、奔马律及心包叩击音等，其中以开瓣音及奔马律最为重要。

①开瓣音（openingshirp）：又称二尖瓣开放拍击音，出现于第二心音之后，音调高而清脆，具有拍击性质，在胸骨左缘第3一4肋间与心尖之间的部位最易听到，表明狭窄的二尖瓣膜尚有一定的弹性，为隔膜型二尖瓣狭窄。

②奔马律：奔马律有三种：舒张早期奔马律，又称室性奔马律，实为病理性第三心音：收缩期前奔马律，又称房性奔马律，为病理性第四心音：重叠型奔马律，又称舒张中期奔马律，是由前两种奔马律在心动过速（一般心率在120次/min以上）时互相重叠所形成。奔马律出现于高血压、冠心病、心肌病等多种病因所致的心室功能低下或心功能不全时。

（4）心脏杂音：凡听到心脏杂音时，都必须按心脏杂音的听诊要点逐项进行分析，并作出回答。

1）最响部位：即为病变之所在，提示病变在读区相应的瓣膜。

2）时期：指杂音出现在收缩期、舒张期、双期或是连续性，还要根据杂音出现的早晚及占时间长短，再分为收缩或舒张早、中、晚期，或是全收缩期或全部舒张期杂音。

3）性质：通常浦柔和的或粗糙的吹风样、隆隆样或雷鸣样、叹气洋、机器样及乐音样等形容词描述。

4）传导：一般杂音常沿着血流方向传导，也可经周围组织传导。杂音越响，传导越广，一定的杂音向一定部位传导。故根据杂音最响部位及其传导方向，可判断杂音来源及其病理性质。

5）强度：杂音的强度取决于： ①狭窄程度； ②血流速度； ③压力阶差； ④心肌收缩力。一般收缩期杂音分6级，2/6级以下的杂音多为功能性，3/6级或3/6级以上的杂音多为器质性，具有病理意义。舒张期杂音可不分级，或分轻度、中度、响亮三级。

6）体位、呼吸、运动及药物对杂音的影响。

（5）心包摩擦音（pencardial friction sound）：是指壁层和脏层心包由于炎症或其他原因发生纤维蛋白沉着，两层心包表面变得粗糙，随心脏搏动互相摩擦而产生的震动。特点：

1）性质粗糙。

2）在心脏的收缩期及舒张期均可听到。

3）部位：在整个心前区、尤其是胸骨左缘第3一4肋间处较易听到。

4）与呼吸无关，取坐位，上身略前倾，屏住呼吸时易于听到，加压听诊器胸件，可使摩擦音增强。

实习方式，选择一名典型风湿性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄患者进行认症，有二度充血性心力衰竭病例为宜。指导学生自行问诊、查体、瓣认典型体征、报告检查之阳性体征特点，教师纠正。

十一、腹部检查I

目的要求：1、了解腹部的体表标志及分区。2、掌握视诊检查方法、顺序及注意事项，并了解其临床意义。

实习时间：2学时

实习方法：1、观看录像片

2、先由指导实习教师在学员身上作正常腹部检查的示教，然后由学生分两人一组，互相检查，教师巡回指导.

实习内容：

（一）腹部体表标志及分区：

在实习时应熟悉腹部常用的体表标志，如剑突、肋弓下缘、脐、腰中线、腹直肌外缘、髂前上棘、耻骨联合等。还要了解腹部的4区划分及9区划分法的方法。

（二）腹部体格检查

1、腹部视诊：病人取仰卧位，室内宜温暖，令病人暴露全腹，上至乳头，下至耻骨联合上缘。嘱受检查者屈膝，尽量放松腹肌，双上肢置于躯干两侧，平静呼吸。检查内容有：

（1）腹部外形：正常人腹部平坦或稍凹陷，两侧对称。

1）腹部膨隆：见于腹水、腹腔内巨大肿物及肠胀气等。肝脾肿大、卵巢囊肿、多囊肾等可引起局限性腹部膨隆。

2）腹部凹陷：多见于消瘦、严重脱水及恶病质病人。

（2）呼吸运动：正常男性及儿童以腹式呼吸为主，在患腹膜炎及腹水时，腹式呼吸运动减弱，甚至消失。

（3）腹壁静脉：正常人腹壁静脉仅隐约可见，若腹壁静脉曲张，位于脐上者向上行，位于脐下者向下行，则为门静脉阻塞。下腔静脉阻塞时，脐下者向上行，上腔静脉阻塞时，脐上者向下行.

（4）腹壁皮肤：肥胖症及产后妇女，腹壁可见银白色条纹。柯兴氏综合证病人可见紫色腹纹。此外，检查有无皮疹、疤痕、脐疵等。

（5）蠕动波：胃幽门梗阻或肠梗阻时，可见胃或肠蠕动波。以手拍击腹部，可诱发蠕动波出现。

十二、腹部检查II

目的要求：1、掌握腹部触、叩、听的基本方法，顺序及注意事项；

2、重点掌握触诊方法，了解异常体征的意义。

实习时间：2学时

实习方法：1、观看录像片

2、2人一组，相互检查，教师巡回指导，以及使用腹部触诊模型教学系统单独练习。

1、腹部触诊：触诊为检查腹部的主要方法，检查时病人宜取仰卧位，两腿屈起医生位于病人之右侧，手掌要温暖，动作宜轻柔。根据检查的目的不同，可分别采用不同的触诊方法进行检查。

（1）触诊方法：

1）浅部触诊法；

2）深部触诊法；

①深部滑动触诊法。

②深压（插入）触诊法。

③冲击（或浮沉）触诊法

④双手联合触诊法。

（2）触诊内容：

1）腹壁紧张度：一般用浅部触诊法检查。正常人腹壁触之柔软。腹腔内有炎症时，紧张度增强，急性腹膜炎时呈板状腹。结核性腹膜炎时腹部触之有揉面感。

2）压痛及反跳痛：一般用深压（或插入）触诊法检查。腹腔内各脏器引起局部压痛，如十二指肠压痛点。胆囊压痛点及阑尾压痛点等。若炎症波及腹膜时即出现反跳痛。弥漫性腹膜炎时全腹有压痛及反跳痛。

3）腹部肿块：一般多采用深部滑动触诊法检查，腹部肿块常由脏器肿大、肿瘤或炎性包块所构成。检查时应注意其部位、大小、表面状态、硬度、有无压痛及搏动性以及与邻近脏器的关系等。

4）液波震颤：腹腔大量积液时，医生用手叩击一侧腹部。则置于腹部另一侧的手掌即有波动感。称为液波震颤。防止腹壁脂肪震动，可让助手将一手尺侧缘顺下中线压于脐部。

5）各脏器的触诊：腹部触诊应从左下腹部开始，逆时针方向触诊，由浅而深，由轻而重，由非痛区移至痛区。肝脏、胆囊、脾脏及肾脏触诊检查，一般采用双手联合触诊法。检查时。右手指尖的位置应从下部开始，随深呼吸而逐步上移，两手互相配合才能取得满意的触诊效果。

①肝脏触诊：如触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、表面状态、有无压痛及搏动等。肝肿大时，应分别记录其在石锁骨中线上肋缘下及前正中线上剑突下的厘米数。其质地按质软、质韧、质硬三级描述。

②胆囊触诊：胆囊肿大时应记录其大小、形状、有无压痛等。胆囊疼痛检查方法是以左手掌平放在病人右肋缘部，而将拇指压于胆囊部位，如病人深吸气因痛而终止，称为Murphy氏征阳性，为急性胆囊时常见的体征。