儿科诊疗技术实验指导

儿科诊疗技术

第一节　小儿体格检查

【学时数】
　　2学时
【目的要求】
　　1、了解小儿体格检查的方法及其特点。
　　2、掌握小儿体格检查方法的要点及手法。
　　3、掌握各种阳性体征，了解它们在小儿疾病中的特殊临床意义。
　　4、熟悉小儿体格检查的技巧，把握小儿体格检查与内科体格检查不通之处。
【实验内容】
　　小儿体格检查的顺序与方法：
　　观看操作示范—道具练习—实体练习

第二节　儿童常见急症的处理（心肺复苏、通气、除颤）

【学时数】
　　2学时
【目的要求】
　　1、掌握儿童心肺复苏、通气、除颤等操作。
　　2、了解儿童急症处理不通于内科的特点。
　　3、准确熟练地掌握急症处理，实行抢救。
【实验内容】
　　观看器械样品及附属必备物品
　　器械操作讲解、示范
　　器械操作练习

【教学模型及仪器设备】
　　小儿重症监护模型、听诊器、棉签、压舌板、电筒、红铅笔、锤叩诊、呼吸机、除颤仪、监护仪、复苏器

产品名称　小儿重症监护模型
制造商　　美国纳斯
产品型号　LF03718U
教学手段　操作示范+辅导练习
授课对象　临床实习生、住院医师
授课类型　实验课

教学步骤

教学重点

　　1、心肺复苏操作规程
　　2、气道处理原则
　　3、除颤技能

教学目的

　　1、掌握小儿心肺复苏、通气、除颤等操作。
　　2、了解小儿急症处理不通于内科的特点。
　　3、准确熟练地掌握急症处理，实行抢救。

教学方法

　　1、讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行分解示范。
　　2、启发式教学，通过提问促进学生进行思考，培养解决问题的能力。
　　3、分组练习，个别辅导，解答疑问。

临床技能实验室基础模型课程教案

心肺复苏术

1、婴儿与儿童的心肺复苏术（幻灯片授课、边讲解边示范）

要点：保持呼吸道通畅、人工呼吸、人工循环。

操作步骤：
　　（1）倾斜头部以抬高颈部，以敞开呼吸道。或抬高下颏一倾斜头部，以敞开呼吸道。
　　（2）急救者口部紧包住病儿的口鼻，开始人工呼吸。婴儿为每分钟20次；儿童为每分钟15次。
　　（3）找出胸外心脏按压的位置，以病人两乳头间连线的中点为按压点。
　　（4）对婴儿，急救者用示指和中指按压，按压深度为1.25—2.5厘米，按压次数为每分钟100次。做胸外心脏按压5次进行人工呼吸1次。

对儿童，急救者用手掌根按压，按压深度为2.5—3.5厘米，按压次数为每分钟80次。做胸外心脏按压5次进行人工呼吸1次。

2、成人和儿童CPR的主要差别（幻灯片授课）

在新生儿和儿童中，心脏骤停的原因是多样化的，最常见的是交通事故、溺水、烧伤、枪击、中毒、吸入烟、SIDS，异物造成的气道阻塞和窒息，呼吸道或呼吸系统的感染以及先天性心脏病等。在成人中，则主要是继发于严重的冠状动脉疾病，绝大部分合并恶性的室性心动过速性心律不齐。在儿童中，常见的是低氧血症和气道阻塞，造成慢性心律不齐和心脏停搏，而其中仅有10%的心律不齐是室性心动过速性心律不齐。由于与成人不同，对于儿童，恶性的室性心动过速性心律不齐不是常见的原因，因此，常规的，快速的去纤颤不是通常所需要的。

3、除颤注意事项（幻灯片授课、边讲解边示范）

（1）体重必须得到准确的测量，评估，以便计算用药的剂量。药物剂量以毫克计，并根据药物浓度换算为毫升，这个过程经常延误时间，以至可能造成严重的错误。

（2）新生儿与儿童上呼吸道解剖与成人不同的是：头大，脸小，下颌骨，鼻和颈相对短小；舌头相对于口腔是大的；喉的位置较高，角度更前倾；会厌长，最狭窄的部分在环状软骨下声带处，因而可在儿童应用无套管的气管内插管（与成人不同），使气道内敏感的粘膜的损害降低到最小程度。

（3）容易丧失热量，相对于体积而言，儿童的体表面积较成人大，皮下组织少，因而较成人容易丧失热量。在CPR中，“中性温度”是十分关键的，新生儿是36.5℃，儿童是35℃。核心温度低于35℃，会增加耗氧量和心脏搏出，使发病率增加。随着温度继续降低，作为保护性机制，通过寒战提高产热，直至停止寒战。若体温过低（＜28℃），在10~15分钟之内，氧耗降低和严重的慢性心律不齐将会导致心搏停止。

（4）心脏按压速率为80~100次/分，根据儿童的大小，用双手，单手或两个手指按压于胸骨（图263-3）。

（5）通气率：虽然由两人进行的成人CPR中，通气率与按压速率之比为1:5，但对于儿童心脏的按压速率要因年龄而异（表263-12）。

（6）气道的选择虽然困难但却是重要的。可供儿童用的选择有：5种规格的气道，6种规格的面罩（袖口式和非袖口式），3种规格的气囊，4种规格的喉镜，9种规格的气管内插管，6种规格的吸引管。

除颤（边讲解边示范）

　　心脏除颤很少用，因为室颤很少见，在除颤之前应先抗休克。除颤时，必须选择合适的电极尺寸：新生儿和婴儿（0~12个月）需用儿科的电极板；学前儿童，学龄儿童和青少年需用成人的电极板。并给予合适的除颤"剂量"。但是，很多通常用于儿科CPR的除颤机的能量设置为标准的大增值，不可能在休克时根据体重进行准确的校正。因此，应对除颤功能量设置的数值和范围进行评估，尽量设置合适的级别增值。

机械通气的使用（边讲解边示范）

　　对因呼吸衰竭而导致动脉CO₂分压（PaCO₂）升高的病人，呼吸暂停的病人，或使用持续气道内正压（CPAP）仍不能改善缺氧的病人，需给予呼吸机的支持。非常小的早产儿（例如：胎龄＜28周或出生体重＜1000g）经常会在生后立即得到呼吸机支持，因为一旦出现呼吸暂停，心动过缓和缺氧，则会增加脑室内出血的危险。

　　对于＜1250g的新生儿，典型选用的气管插管内导管直径为2.5mm（最小的导管）；3mm导管适用于1250~2500g的新生儿；＞3mm导管适用于＞2500g的新生儿。如果在插管过程中持续输入O₂，插管将是安全的。

　　呼吸功能：在定压或定容状态下输入气体，每一个类型均有其优点和指征。许多新生儿监护室发现压力控制，时间切换，连续气流的呼吸机容易使用，特别对于早产儿。吸入氧浓度（FiO₂），吸气时间（IT），呼气时间（ET），峰吸气压（PIP）和呼气末正压（PEEP）可分别设置。定容呼吸机也许特别适用于肺顺应性有变化或抵抗呼吸机的大婴儿，如支气管肺发育不良的病儿；随每次呼吸输入设定容量的气体以保证适当的通气。

　　通过对呼吸损伤严重程度的判定来最初设定呼吸机的参数。典型的对中度呼吸窘迫综合征的设定为：FiO₂＝40%；IT＝0.4秒；ET＝1.1秒；间歇指令通气（IMV）频率＝40次/分；PIP＝25cmH₂O；PEEP＝5cmH₂O。应根据婴儿的氧和状况，胸廓运动，呼吸音，呼吸用力情况及动脉或毛细血管血气分析结果迅速调整这些参数。在以下情况下，增加分钟通气量能降低PaCO₂；增加潮气量（增加PIP或降低PEEP）或呼吸频率。通过增加FiO₂或增加平均气道压力（增加PIP，增加PEEP，增加呼吸频率或延长IT）可提高PaO₂。病人触发的呼吸机常应用于由病人自发呼吸所触发的同步正压呼吸，可缩短呼吸机的工作时间，并可减少气压伤。用一个附有压力敏感充气球的压力换能器粘贴在病人剑突下的腹部，能探测膈肌开始收缩，或一个放置于气管插管内的流量或温度感受器可探测自发吸气的开始。

　　对不很严重的肺部疾病或正在撤机的患儿，可设置辅助控制模式，在每一次自发呼吸时少量增加气道压力或气体容量。

　　为使呼吸机的压力或容量处于最小状态（压力或容量可引起气压伤而造成气漏或支气管肺发育不良），推荐允许性高碳酸血症（耐受PaCO₂升高的时间可长至pH一直保持≥7.25）。同样，如果血压正常而且未出现代谢性酸中毒时，推荐PaO₂低至40mmHg。

　　如果患儿的情况急剧恶化（氧和状况，动脉血气，血压或血流灌注的突然改变），应立即检查气管内导管的位置及通畅情况。在胸骨上凹通过气管前壁触及导管末端，说明放置的位置正确；通过胸部X线可见到其大致位于锁骨和气管隆突之间。如果对位置或通畅情况有疑问，应拔管后应用呼吸囊或面罩供氧以维持婴儿呼吸，直到重新插入气管插管。

　　当呼吸状况改善，可从IMV开始通过降低FiO₂，吸气压力和呼吸频率来撤离呼吸机。当呼吸机频率逐步降低时，持续气流的正压呼吸机允许婴儿克服PEEP下有自主呼吸，在IMV频率降至10次/分，婴儿将耐受拔管。撤离呼吸机的最后一步包括拔管，通过鼻腔（或鼻咽部）的持续正压呼吸（CPAP）给予可能的支持，最后用氧罩或鼻导管提供湿化的氧气或空气。

　　婴儿患有不很严重的限制性肺疾病（例如：弥漫性肺不张，呼吸窘迫综合征，肺水肿）时，使用CPAP可改善氧和状况并可避免对正压通气的需求。用CPAP时可用鼻塞子或鼻咽插管，婴儿自主呼吸可克服正压气体，压力设置在5~7cmH₂O。不同类型的装置可用于提供正压，或用一个频率设置为零的常规呼吸机来提供正压。CPAP在呼气时保持肺泡的扩张状态，因此可改善氧合状况。