正常分娩及难产实验指导

正常分娩及难产

【学时数】
　　2学时

【目的要求】
　　1、了解分娩的临床经过：在理论学习的基础上，进一步了解如何判定先兆临产、分娩的发动及产程的三个分期。
　　2、了解分娩过程中每一产程需作的各项处理。
　　3、了解难产的常用助产技术。

【实验内容】
　　1、复习先兆临产及分娩发动的诊断标准、产程的分期。
　　2、观看外阴消毒方法。
　　3、观看如何观察子宫收缩。
　　4、观看如何听胎心。
　　5、观看如何作肛查及阴道检查。
　　6、观看如何接生、会阴侧切及新生儿的处理。
　　7、观看如何帮助胎盘娩出及检查胎盘的完整性。
　　8、观看如何检查软产道有无裂伤。
　　9、观看胎头吸引器、产钳及其使用方法。
　　10、观看臀位的接生过程。

【教学模型及仪器设备】
　　新生儿模型、骨盆模型、分娩与急救演示系统、孕妇腹部触诊模型、胎盘模型、胎头吸引器、产钳、剪刀。

教学教案

使用模型　计算机交互式分娩及急救演示系统
制造商　　美国戈玛德
产品型号　S560
教学手段　操作示范+辅导练习
授课对象　临床见实习生、住院医师
授课类型　实验课

产品操作说明

　　1、把NOELLE从运输的包装中移出来并且将上下的躯干放置在平坦的表面。把自动分娩系统插入到上部躯干并且把细电线穿过上半部躯干左侧的小孔。利用四个的T型螺母安全地固定住自动分娩系统。
　　2、把CIM盒从运输的包装中取出，放置在NOELLE头部地左边。把自动分娩系统的电线插在CIM盒上标有 “自动分娩（Automatic Delivery）”的插孔中。使用 12 V/4 A的电源，把它分别插入CIM盒和墙上的电源插座。
　　3、为了使CIM盒能够和计算机交换信息，CIM盒的“计算机交互插口（Computer Interface Port）”和计算机相连是必需的。连接需要用到CIM盒里的工具包里计算机界面电缆。
　　4、然后，把腹部的盖子从纸箱中取出。注意腹部包括一条用来提供胎儿心音的电缆线和一个用黄色带子标明的管子。黄色管子通过CIM盒内的空气压缩机把空气提供给腹部的盖子，使得腹部在宫缩时会硬一点。把电缆连接到自动分娩系统，把黄色管子接到CIM盒。
　　5、检查基本连接是否正确
　　6、激活NOELLE的传感器
　　如果学生需要使用BVM，心肺复苏，或者在母体模型人上进行静脉注射时，必须连接好模型母体NOELLE和“模型操作界面接口（Simulator Interface Port）”。用工具袋内模拟界面电缆连接NOELLE和CIM盒。把母体NOELLE上半部躯干红色和蓝色的管子连接到CIM盒。红色代表心脏按压，蓝色代表肺通气。
　　7、监测胎儿情况
　　为了情景中应用显示胎儿窘迫检测仪和超声波，必须把工具袋里实际器械放置好。胎儿窘迫症的电缆标为TOCO和HR。另一个标为ULTRASOUND。把那些电缆连接到CIM盒以及腹部的盖子上。注意，腹部包含着电子传导性尼龙粘垫。通过把模拟仪器粘贴在正确的粘垫上，在情景中，胎儿窘迫症的监测仪和超声将可以激活。
　　8、监测生命体征
　　连接监测ECG、BP/Osat和心率的模拟仪器。要按照前面所说的方式连接。
　　9、连接ECG监护仪                         
　　10、连接BP/Osat／HR
　　11、临时体外起博器和自动体外除颤仪的使用
　　如果你想模拟一个心肺有异常的孕妇，你需要连接连接模拟仪器临时体外起博器、自动体外除颤仪，或者“胸骨”和“心尖”电极板。
　　12、连接体外起搏器、固定好自动除颤仪

教学步骤

教学重点

　　1、掌握分娩第二产程的分娩机制
　　2、掌握先兆临产及临产的诊断
　　3、掌握助产技术

教学目的

　　1、了解分娩的临床经过：在理论学习的基础上，进一步了解如何判定先兆临产、分娩的发动及产程的三个分期。
　　2、了解分娩过程中每一产程需作的各项处理。
　　3、了解难产的常用助产技术。

教学方法

　　1、讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行分解示范。
　　2、启发式教学，通过提问促进学生进行思考，培养解决问题的能力。
　　3、分组练习，个别辅导，解答疑问。

教学主要内容（边示范边讲解）

一、先兆临产的诊断标准

　　正常分娩是从子宫有规律收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状，称为分娩先兆。
 
　　1、不规律宫缩　分娩尚未发动，孕妇常出现不规律宫缩，其特点是收缩力弱，持续时间短，常少于30秒，且不规律，强度也不逐渐增加。常在夜间出现，清晨消失。宫颈管不随宫缩而消失及扩张，给予镇静剂能抑制其发生。
　　2、上腹轻松感　初产妇多有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快,系因胎先露进入骨盆入口,使子宫底下降的缘故。
　　3、血性分泌物　在分娩开始前24～28小时，因子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而经阴道排出少量血液，又由于宫颈管开始开大，子宫颈管内原有的粘液栓与少量血液相混而排出，称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

二、分娩发动的诊断标准

　　临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟左右，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。

三、产程分期

　　分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床上一般分三个阶段。

　　1、第一产程（宫颈扩张期）——指从间歇5～6分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需11～12小时；经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需6～8小时。
　　（1）肛指检查及目的　临产后，根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况，适时在宫缩时行肛指检查，次数不宜过多。初产妇临产初期隔4小时检查一次，经产妇或宫缩较频间隔可缩短。肛查可了解宫颈软硬度、厚薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。
　　（2）肛指检查方法　以清洁纸覆盖阴道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或润滑油，轻轻伸入直肠，食指腹面向上，沿直肠前壁触胎儿先露部，如为头则硬；臀则软，表面不规则，可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷，来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度。宫口开全后，手指多仅能及胎儿先露部或羊膜囊，而摸不到宫颈边缘。如有产前出血者，忌肛查。

　　2、第二产程（胎儿娩出期）——指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。
　　（1）接产准备　初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4～5 cm，应将产妇送至产床，作好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适当提前作好准备。产妇取膀胱截石位用消毒肥皂水及温开水冲洗外阴三遍，也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1：1000新洁尔灭溶液冲洗消毒。然后辅无菌单，先辅臀下，继之覆盖大腿，最后盖下腹，露出外阴部。接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接生。
　　（2）接产　保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线（枕下前囱径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时，若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时，应开始保护会阴。保护会阴方法是：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支撑在产床上，拇指与其余四指分开，利用虎口顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕骨在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解释腹压作用，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。
　　当胎头娩出时，若脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，再松解脐带后协助胎肩娩出。

　　3、第三产程（胎盘娩出期）——指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5～15分钟，通常不超过30分钟。
　　（1）协助娩出胎盘　当确定胎盘已完全剥离时，子宫缩时将左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁按压子宫底部，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出。
　　（2）检查胎盘胎膜　将胎盘辅平，母体面向上，注意各叶能否对合，有无缺损。然后将胎膜提起，检查是否完整，同时注意有无异常血管通过胎膜，如有血管断端者，说明可能有“副胎盘”残留在宫内。
　　（3）会阴裂伤的处理　会阴裂伤易发生于急产或手术助产。产后应检查会阴、阴道及宫颈有无裂伤，如有裂伤，应立即缝合。
　　（4）产后观察　产后应密切观察子宫收缩及出血情况，如无异常，2小时后可送回病室。产后24小时应随时注意异常情况。