腹腔穿刺术

腹腔穿刺术（abdominocentesis）是用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的一种诊疗技术。

　　【学习目的】

　　1. 掌握腹腔穿刺术适应证和禁忌证；

　　2. 熟悉腹腔穿刺术的术前准备；

　　3. 掌握腹腔穿刺术的操作要点；

　　4. 掌握腹腔穿刺过程中常见并发症的预防和处理。

　　【适应证】

　　1. 抽液作化验及病理检查，以确定腹腔积液的性质及病原，协助诊断；

　　2. 大量腹水时放液以减轻压迫症状；

　　3. 行人工气腹作为诊断和治疗手段；

　　4. 腹腔内注射药物；

　　5. 进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积液、积脓、积血。

　　【禁忌证】

　　1. 严重肠胀气；

　　2. 腹腔慢性炎症广泛粘连；

　　3. 妊娠后期；

　　4. 有肝性脑病倾向者，不宜放腹水；

　　5. 疑有卵巢囊肿、多房性肝包虫病；

　　6. 弥散性血管内凝血；

　　7. 躁动不能合作者。

　　【器械准备】

　　腹腔穿刺模型、腹腔穿刺包（包括消毒孔巾、带胶皮管的腹穿针、17～18号长针头1枚、消毒纱布、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）一支、5ml和50ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线笔1支、棉签1包、胶布1卷、痰盂1只、腹带（需大量放腹水者）1张。

　　【术前准备】

　　1. 了解病史，进行体格检查，包括测量腹围、脉搏、血压、腹部体征等。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超引导下穿刺。

　　2. 向患者和（或）法定监护人详细说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。

　　3. 穿刺前嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。

　　4. 核查器械准备是否齐全。

　　5. 术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。

　　【操作步骤】

　　1. 体位：患者取坐位、半卧位或侧卧位，如放腹水，背部先垫好腹带。

图2-1-8腹腔穿刺点及其腹壁下动脉的关系

 图2-1-9腹腔穿刺仿真标准化病人

　　2. 穿刺部位：①脐与髂前上棘中外1/3交点，此处不易损伤腹壁下动脉，通常选择左侧穿刺点；②侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线交界处，此处常用于诊断性穿刺；③坐位可取脐与耻骨连线中点上方1cm、偏左或偏右1～1.5cm处，此处无重要器官且易愈合（图2-1-8）；④少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令患者先侧卧于拟穿刺侧3～5分钟，如在B超引导下穿刺则更准确。

　　3. 消毒：用碘伏在穿刺点部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，术者戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒孔巾。

　　4. 局部麻醉：持5ml注射器抽取利多卡因100mg（Lidocaine）5ml，针（针尖斜面向上）从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后向下斜行逐渐深入，先回抽无回血后注药，以免误注入血管内，直至进入腹腔，当针尖有落空感时为止，判断皮肤至腹腔的距离。

　　5. 诊断性腹腔穿刺时，术者用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持接有17～18号长针头的20ml注射器经穿刺点自上向下斜行刺入，穿刺针进入皮下后，把空针抽成负压再进针，当针尖有落空感时，表明已进入腹腔，抽液送检。腹腔穿刺也可在腹腔穿刺仿真标准化病人上进行操作训练（图2-1-9）。

　　6. 腹腔内积液不多，穿刺不成功时，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗。采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。

　　7. 大量放液时，可用8号或9号针头，针座接一胶皮管，用血管钳夹闭胶皮管，从穿刺点自上向下斜行刺入，进入腹腔后，腹水自然流出，以输液夹夹持胶皮管，调节放液速度。腹水放出后应计量，随着腹水的流出，将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹压骤降而发生虚脱或休克。抽液后先夹闭胶皮管，再拔针。

　　8. 术毕拔针，按压针孔，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，用胶布固定。

　　【术后处理】

　　1. 嘱患者卧床休息2～4小时，观察4～8小时，注意患者术后反应及有无并发症。

　　2. 整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。

　　【注意事项】

　　1. 严格无菌操作，以防感染。

　　2. 术中应密切观察患者，大量放腹水后，可导致患者水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。如出现面色苍白、出汗、头晕、心悸、气短、恶心等，应停止操作，并作相应处理。

　　3. 放腹水不宜过快、过多。肝硬化患者一次如放液超过3000ml，则可能诱发肝性脑病、电解质紊乱、甚至血压下降。但在维持输入大量白蛋白的基础上，可视病情大量放液。

图2-1-10 腹腔穿刺迷路穿刺法

　　4. 腹水量多者，用迷路穿刺法，使针孔不在从皮肤到腹壁层的一条直线上，以防拔针后腹水自穿刺点漏出（图2-1-10）。术后按压1～2分钟。如拔针后仍有腹水自穿刺点漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

　　5. 放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。

　　6. 放腹水前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以观察病情变化。

　　7. 术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继续漏出。