妇科检查基本手法

妇科检查基本手法

【教学目的】

　　1．熟悉辨认女性外生殖器的各个结构；
　　2．掌握妇科检查前的各项准备；
　　3．掌握妇科检查的注意事项；
　　4．掌握妇科检查的内容、方法及步骤。

一、检查前准备

　　1．妇科检查设备准备 检查床、立灯、污物桶、器具浸泡桶（内盛消毒液）、洗手设备等。
　　2．妇科检查用物准备 阴道窥器、消毒手套、润滑剂、镊子、棉球、棉签、试管、玻片、刮板及常用药品等。
　　3．检查前病人准备 向病人简单说明检查目的和方法，以解除顾虑，配合检查。检查前嘱咐病人先排尿，以免影响检查结果。必要时需导尿排空膀胱。尿失禁患者为了了解是否存在张力性尿失禁，不必排空膀胱。检查床上铺消毒垫，指导并协助病人脱去一侧裤腿，帮助病人躺上检查台，并注意病人保暖。

图1　妇科检查模型

【注意事项】

　　1．病人取膀胱截石位，臀部置于检查床缘，头部略抬高，两手平放与身旁，腹肌放松。检查者戴消毒手套，面向病人，立于病人两腿之间。危重病人不宜搬动时可在病床上检查。
　　2．检查动作轻柔，态度和蔼、语言亲切、严肃认真。
　　3．防止交叉感染，注意用具消毒。臀垫、手套、器械等均应每人次更换。
　　4．对未婚妇女禁做双合诊、三合诊和阴道窥器检查，如确有必要，应征得家属和本人同意。
　　5. 正常月经期一般不做阴道检查。如因有异常阴道出血就诊者，应先消毒外阴后戴消毒手套检查。
　　6. 男医生检查时应有女医务人员在场。
　　7. 对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，征得患者及家属同意后，可在肌肉注射镇静药物，必要时进行骶管麻醉下进行盆腔检查，以期作出较正确的判断。
                                          
二、外阴部检查

【学习目的】

　　辨认女性外阴的各个解剖结构，学习检查外阴的方法、步骤和技巧。

【检查方法和步骤】

　　1．检查者戴无菌手套，观察外阴发育及阴毛分布情况；
　　2．观察外阴有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块；
　　3．注意皮肤和粘膜色泽及质地变化，有无表皮增厚、变薄或萎缩；
　　4．然后用右手（或左手）的拇指和食指（也可以用棉签代替手指）分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口；
　　5．未有性生活者的处女膜完整；已婚妇女的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕；
　　6．检查时还可让患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁和后壁膨出、子宫脱垂或压力性尿失禁等。

三、阴道窥器检查

【学习目的】

　　辨认女性阴道的各个解剖结构，学习检查阴道的方法、步骤和技巧。

【检查方法和步骤】

　　1．根据阴道壁松弛情况，选择适当大小的阴道窥器。未婚者未经本人同意，禁用窥器检查；
　　2．将阴道窥器量也合拢，旋紧中部螺丝，放松侧部螺丝，用消毒石蜡油或专用润滑油（润滑剂）润滑两叶前端，冬天气温低时，最好将窥器预先加温。若需要进行宫颈或阴道的组织细胞学检查，则不宜涂油剂。必要时可改用生理盐水润滑；
　　3．放置窥器前先用食指和拇指（棉签）分开两侧小阴唇，暴露阴道口，另一手持预先备好的阴道窥器避开敏感的尿道周围区域，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内（图2）；
　　4．然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈为止（图3）；
　　5．观察阴道分泌物的量、色、性状；观察宫颈形态、大小、色泽、外口形状，有无赘生物、溃疡、糜烂、疤痕、腺囊肿；宫颈管内有无出血和分泌物；并观察阴道左右侧壁的颜色、有无包块和赘生物等情况；
　　6．放松窥器侧部螺丝，并缓慢旋转90度，观察阴道前后壁的颜色、有无包块和赘生物等情况；
　　7．检查者可能将阴道窥器两叶前方松弛而鼓出的阴道前后壁误认为宫颈前后唇。此时，应该调整窥器中部螺丝，使其两叶张开能张开达最大限度，或改用大号窥器进行检查；
　　8．取出窥器时必须将两叶合拢，防止两叶顶端直接碰伤宫颈；
　　9．无论放入和取出窥器过程中，都要注意避免小阴唇和阴道壁粘膜被夹入窥器两叶之间而引起病人疼痛或不适。

图2

图3

四、阴道直肠双合诊（简称双合诊）

　　双合诊是盆腔检查中最重要最常用的方法。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称阴道直肠双合诊。

【学习目的】

　　检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。

【检查方法和步骤】

　　1．检查者戴无菌手套，右手（或左手）食中两指蘸滑润剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，了解有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块；
　　2．再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况。摆动宫颈，如上抬宫颈时病人感到盆腔疼痛称为宫颈举痛；
　　3．随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度（图4）。正常子宫位置一般是前倾略前屈。”倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若宫体朝向耻骨称前倾(anteversion)、朝向骶骨称后倾(retroversion)。“屈”指宫体与宫颈间的关系。若两者间的纵轴形成的角度朝向前方为前屈(anteflexion)，形成的角度朝向后方为后屈(retroflexion)；
　　4．扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，约4 cm×3 cm×1  cm大小可活动的块物，触之稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。

图4　双合诊

五、直肠-阴道-腹部三合诊（简称三合诊）

　　经阴道、直肠、腹部联合检查称三合诊。

【检查方法和步骤】

　　一手示指放入阴道，中指插入直肠以代替双合诊时的两指外，其余检查步骤与双合诊时相同（图5）。主要能更清楚地了解位于骨盆后部及直肠子宫凹陷部肿物与子宫或直肠的关系，也可以查清极度后屈的子宫、阴道直肠隔、宫颈旁、宫底韧带的病变。所以三合诊在生殖器官肿瘤、结核、内膜异位症、炎症的检查时尤显重要。

图5　三合诊

六、直肠-腹部双合诊（简称直肠腹部诊）

　　一手示指深入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠-腹部诊。适应未婚、阴道闭锁或因其他原不宜行双合诊的患者。

七、检查记录

　　外阴——发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。有异常发现时应祥加描述。
　　阴道——是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味。
　　宫颈——大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。
　　宫体——位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。
　　附件——有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。